(Que me gusta la mayor parte de mi personalidad) ¿Con qué frecuencia, durante el último mes, yo he sentido…?

(Que he tenido una buena gestión de mis responsabilidades cotidianas) ¿Con qué frecuencia, durante el último mes, yo he sentido…?

(Que mis relaciones con los demás han sido cálidas y de confianza) ¿Con qué frecuencia, durante el último mes, yo he sentido…?

(Que mis experiencias me han planteado desafíos para crecer y llegar a ser mejor persona) ¿Con qué frecuencia, durante el último mes, yo he sentido…?

(Confianza al pensar o expresar mis propias ideas y opiniones) ¿Con qué frecuencia, durante el último mes, yo he sentido…?

(Que mi vida tiene sentido o significado) ¿Con qué frecuencia, durante el último mes, yo he sentido…?

(Ver, sin usar anteojos ópticos o lentes?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Oír, sin usar audífono o dispositivo de ayuda para oír?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Caminar o subir peldaños?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Recordar cosas o concentrarse?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Asearse o vestirse?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Dormir?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Hacer las tareas de la casa como barrer, cocinar, hacer arreglos o sacar la basura?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Participar en fiestas, eventos religiosos, reuniones vecinales u otras actividades de la comunidad?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Llevarse bien con la gente cercana a usted, incluyendo su familia, amigos y amigas?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad ha tenido para…

(Sentirse triste, deprimido(a), preocupado(a) o ansioso(a)?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad le ha generado en su vida…

(Sentir algún malestar o dolor físico, por ejemplo, dolor de espalda, dolor de estómago o dolor de cabeza?) Debido a su salud, ¿qué grado de dificultad le ha generado en su vida…